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体外循环冠状动脉搭桥术在低射血分数病人中的应用

联和范文网 http://www.zhihangjia.cn 2019-12-29 11:49 出处:网络 编辑:













作者:万峰 陈? 王京生 王新。生 陈生龙







[关键词] 冠。状动脉搭桥术,非体外循环,左室功能低下,射血分数
  目的:总结分析25例射血分数小于30%的冠心病患者。进行的非体外循环。冠状动脉搭桥术。







  方法:2000年2月至2001年4月进行的选择性OPCAB手术25例,全部经。左心室造影测定射血分数。在6-30%之间,平均25.6±5.6。%。合并心梗史19例,急性心肌梗塞后1。个月内6例,不稳定心绞痛12例。心功能II级9例,III级12例,IV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例,三支病变22例,左主干7例。





  结果:全部病例均完成OPCAB手术,平均远端吻合口数目为3.9±0.8个,使用主动脉内球囊反搏14例,其中10例均在手术中安放。手术死亡1例,于术后2月。死于多器官功能衰竭。有2例。术后出。现急性左心衰,安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。其中2例为室颤,均复苏成功。





  结论:低射血分数患者。实。施OPCAB手术有良好的可行性和近期效果,而。长期结果仍有待进一步观察。





  Off -Pump Coronary Artery Bypass Grafting





  in Patients with Low Ejection Fraction





  Wan Feng. Chen Yu, Wang。 Jingsheng, Wang Xinsheng, Chen Shenglong





  Ab。stract





  Objective: To analyze 25-case off-pump coronary artery bypass grafting (OP。CAB) in patients with low lef。t ventricular ejection fraction. 





  Met。hod:25 。case selective off pump coronary artery bypass grafting fr。om February of 200。0 to April of 2001 were analyzed, whose mean left ventricular ejection fraction by ventricular angiography was 25.6±5.6%。The。re were 19 cases with history of myo。cardial infarction, 12 case with unstable angina pectoris, 22 cases with triple vessels defect and 7 cases with left main coronary d。e。fect.





  Results:OPCAB surgery were performed in all the cases. The mean number of distal。 anastamose was 3.9±0.8. Intra-aortic balloon pump was 。used in 14 cases, of which 10 cases w。ere inse。rted balloon in operating room. There was 1 death due 。to multiple system and organ failur。e2 months after operation. 2 cases with acute heart failure and 2 cases with ventri。cular f。ibrillation after operation were success。fully rescued.





  Conclusion:OPCAB ha。d good feasibility and early outc。ome in pat。ients with low ejection fraction. However, the long-term outcome will 。be observed.





  Key Words: coronary artery bypass, off pump, ejectio。n fraction, left ventricular dysfunction 





  严重左室功能低下被认为是冠状动脉搭桥手。术的危险因素[2]。Benetti等[1]人成功开展的非体外循环冠状动脉。搭桥术(OPCAB)避免或减少了体外循环损伤和缺血再灌注损伤,是现代微创冠脉外科的代表术式之一,对于低射血分数的病人将获益更多。然而,严重左室功能低。下本身也增加了OPCAB手术的难度。我院从2000年2月至2001年4月对25例射血分数小于30%的病人实施OPCAB手术。治疗,效果满意,现总结分析如下:





  1. 资料和方法:





  病例资料:北京大学人民医院从2000年2月至2001年4月进行的选择性。OPCAB手术25例,全部经左心室造影测定射血分数在6-。30%之间,平均25.6±5.6%。男。21例,女4例,年龄在42-75岁之间,平均64.2±8.6岁。合并心梗史19例,急性心肌梗塞后1个月内6例,不稳定心绞痛12例,介入治疗史3例。心功能II级。9例,III级12例,IV级4例。冠状动脉造影提示两支病变3例,三支病变22例,左主干7例,合并轻中度二。尖瓣返流5例,合并。小室壁瘤2例,无其他机械并发症。合并高血压11例,糖尿病9例,高脂。血症4例。





  手术方法:常规正中胸骨切口,暴露心脏,根据病情给予小剂量肝素化1mg/Kg或常规剂量肝素3mg/Kg,同时常规进行体外循环"湿备",即体外循环机就位,装机并预充完毕,体。外循环管道上台,有时根据情况完成主动脉荷包缝合甚至主动脉插管。使用美国Guidant公司的。CTS胸骨牵开器和CTS局部心肌固定器固定靶血管部位周围。的心肌,切开冠状动脉,使用中空的冠。状动脉内分流管阻止冠脉内血流,创。造无血手术。野。采用。大隐静脉、乳内动脉或桡动。脉作为。血管移植物。使用7-0或8-0 prolene 无创伤线进行血管吻合,远端吻合完。成。后根据情况可以随时进行近端吻合。最后中和肝素并止血。





  2. 结果





  全部病例均完成OPCAB手术,另合并激光心肌血运重建术7例。手术时间288±22min,平均远端吻合口数目为3。.9±0.8个,其中。使用乳内动脉桥4例,桡动脉桥3例,没有全动脉化病例,序贯桥8例。使用主动脉内球囊反搏14例,其中2例术前使用作为循环支持,有2例术后出现急性心功能不全而安。放球囊反搏,其余10例均在手术中安放,麻醉诱导后即安放球囊反搏者9例,另1例在准备吻合回旋支前由于心脏大,心排量和血。压偏低临时安放IABP。





  平均监护时间85.0±32.9小时,术。后机。械通气时间8.5±5.0小时。未使用。升压药3例,未输血例数10例。手术死亡1例,为。年龄最大的75岁男性病人,术后监护中多次原发室颤,复苏成功后出现肺部感染、呼吸功能衰竭和肾功能衰竭,于术后2。月死于多器官功能衰竭。有2。例。术后出现急性左心衰,安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。术后心律失常9例,其中2例为室颤,均复苏成功。其余6例为快速房颤,另有1例为。频发室性早搏,均药物治疗控制。另有1。例胸骨后感染,1例脑血管病,1例下。肢深静脉血栓形成,均保守治疗好转。





  3. 讨论 





  低射血分数(ejection fraction)是冠状动。脉搭桥。术的独立危险因素之一[2],这类患者实施手术常常是对外科医生的挑战,一来许多濒临死亡的顿抑心肌无法承受常规冠状动脉搭桥术的缺血再灌注损伤和体外循环损。伤所带来的打。击,未能从血运重建中获益就发生不可逆改变,二来长期处于低灌注状态的全身器官在体外循环后产生严重的脏器。功能不全,影响手术效果。有文献报道,射血分数低于30%的患者手术死亡率可达到8%[8]。非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB。)避免或减少了常规冠状动脉搭桥术带来的缺血再灌注损伤和体外循环损伤,使得低射血分数的。患者成为最有可能。从OPCAB手术中获益的病人群体。文献证实,低射。血分数患者实施OPCAB手术的确。减少了死亡率和并发症的发生[3]。国内尚罕见完成此类手术的文献报道。





  作者体会,低射血分数本身也会给完成OPC。AB手术带来一定困难,主要问题在于如何采用合理有效的手段,尽可能完全再血管化。这类病人心排出量低,并且常有心脏扩大,术。中搬动心脏暴露冠脉时可能引起血压。下降或心律失常,一方面造成暴露困难和吻合不便,另一方面造成心脏或全身组织器官灌注不。良。作。者大多使用纱布包裹牵拉心脏。而在纱布上剪开小洞暴露冠脉的方法,这。种方法使心脏受力均匀,牵拉幅度容易掌握,对血流动力学影响小,不易发生心律失常,容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脉内分流管,在大心脏和低射血分数患者多数可以获得满意的暴露。近来使用心尖部真空吸引装置也有助于低射血分数OPCAB中心脏后方冠状动脉的暴露[4。]。本组OPCAB手术中平均远端吻合口数目达到3.9±0.8个,充分体现出OPCAB中完全再血管化的可行性。作者还特别强调使用冠脉内分流管,这对于处于缺血边缘状态的心肌尤。其重要,避免在心排量低下的基础上发生缺血性心肌收缩不良而不利于OPC。AB手术的完成。此外,使用好冠脉内分流管有助于吻合的完成,保证吻合质量。





  体。外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分[5],对于低射血分。数病人尤为。重要。本组病例均。采用"湿备",即做好体外循。环机的装备和预充。对于心脏扩大十分明显,开胸后探查发现心脏明显扩大的病人,更要积极进行准备,包。括体外循环管道和插管置于手术台上,常规剂量肝素化,进行主动脉荷包缝合,甚至完成主动脉插管。这样可以在手术中随时根据情况改行体外循环下手术。与本组病例同期完成的冠状动脉搭桥术中,有1例射血分数小于30%的病人因为。巨大心脏术中暴露回旋支困难而临时改行体外循环下进行手术。





  合理使用主动脉内球囊反搏有助于提高OPCAB手术的成功率[6]。本组病例中有14例手术中安放了主动脉球囊反搏,多在麻醉诱导后安放。作者体。会,使用主动脉球囊反搏明显改善心脏收缩。状态,有助于维持体循环压力,提高周围脏器灌注,在很大程度上为OPCAB手术提供了。安全保障。作者在最近8个月使用主动脉球囊反搏。作为OPCAB手术的辅助手段以来,全部射血分。数小于30%的选择性冠状动脉搭桥手术均可以在非体外循环下完成,其中包括9个射血分数小于20%的病例。作者认为,本组病例中及时而合理的使用主动脉球囊反搏,从而保证OPCAB手术的实施,无论从病情角度还是从经济角度考虑都是值得的,因为这样的病人实施体外循。环冠状动脉搭桥术后也常常需要主动脉内球囊反搏进行辅助。





  麻醉医师的配合在低射血分数患者OPCAB手术中的作用显得更加重要。从平稳的麻醉诱导到血容量的精心调整,再到心功能和体循环压力的有力支持,都是完成低射血分数OPCAB手术的要点。作者。认为,在。OPCAB手术中麻醉师相当于第一助手的作用。低射血分数的O。PCAB手术。中,麻醉对心功。能的支持和对有效血容量的调整应该达到很好的平衡,过于饱满的。心脏和过低的血压都是OPCAB手术需要避免的。作者注意到,低射血分数的OPCAB手术中,在搬动心脏暴露心脏后方的血管时,常常需要正性肌力药物和升压药物的支持,而过多的使用这些药物会引起周围血管的收缩,给脏器灌注带来不良影响。在持续血压较低而不断需要大剂量药物支持的情况下,作者建议重新摆放心脏位置,调整血容量,或者使用主动脉球囊反搏,这样做的目。的主要在于加强对周围脏器功能的保护并维持冠状动脉的灌注。





  有学者认为,低射血分数的冠心病患者接受OPCAB手术仍然是安全而可行的[7]。在作者同期进行的射血分数小于30%的冠状动脉搭桥术中,OPCAB手术占到89.3%(25/28)。本组手术死亡率为4%,有的病例术后不需要使用。升压药物,40%(10/25)的病例不需要输血,这充分体现了OPC。AB手术良好的血运重建和微创效果。





  总之,熟练掌握跳动心脏上冠状动。脉的暴露和吻。合技巧,良好的麻醉配合,充分的体外循环准备,以及及时合理使用主动脉。内球囊反搏,使得低射血分数的OPCAB手术具辛己玫目尚行院徒?谛Ч?6?獠糠植∪说某诮峁?杂写??徊焦鄄臁? 





  参考文。献
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